Приложение 1
к Порядку проведения конкурсного отбора программ (проектов) инициативного бюджетирования в Мглинском районе

ЗАЯВКА

Настоящей заявкой _____________________________________________________
                             (наименование инициативной группы граждан или общественного объединения и некоммерческой организации)
извещает о принятии решения об участии в конкурсе программ (проектов) инициативного бюджетирования на территории Мглинского района, на получение субсидии.

Полное наименование муниципального образования		
Контактное лицо, телефон, факс, адрес электронной почты		
Наименование проекта инициативного бюджетирования		
Стоимость проекта инициативного бюджетирования, тыс. рублей		
Объем запрашиваемых субсидий, тыс. рублей		

    К настоящей заявке прилагаются следующие документы:
    1)
    ...
Достоверность представленной информации подтверждаю.

С условиями конкурса ознакомлен.

_________________________________________ ___________ (___________________)
(наименование инициативной группы граждан или                (подпись)                     (Ф.И.О.)
 общественного объединения и некоммерческой организации)               

"__" ____________ 20__ г.
Приложение 2
к Порядку проведения конкурсного отбора программ (проектов) инициативного бюджетирования в Мглинском районе

ИНФОРМАЦИЯ
о программе (проекте) инициативного бюджетирования
от ________________________________________________________________________
(название инициативной группы, наименование общественного объединения,
некоммерческой организации)
1. Название проекта:
___________________________________________________________________________
2. Место реализации проекта:
___________________________________________________________________________
3.   Сведения   о   представителе   (инициативной   группы,   общественного
объединения, некоммерческой организации и др.):
___________________________________________________________________________
                                                                     (Ф.И.О.)
контактный телефон: ________________, электронный адрес: ______________________

4. Описание проекта:
4.1. Тип проекта (указывается в соответствии с пунктом 5 настоящего Порядка): ________________

4.2. Ориентировочный бюджет проекта:

Номер строки	Наименование расходов	Общая стоимость	Финансирование за счет	
			средств населения	средств бюджета муниципального образования	других источников (указать)	
		рублей	процентов	рублей	процентов	рублей	процентов	рублей	процентов	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1.	…									
…										

										
										
	Итого									

4.3. Актуальность проблемы, на решение которой направлен проект:
___________________________________________________________________________
4.4. Социальная эффективность от реализации проекта:
___________________________________________________________________________
4.5. Планируемые результаты от реализации проекта для населения:
___________________________________________________________________________
4.6. Благополучатели:
количество прямых благополучателей: _____ человек, в том числе _______________детей 
4.7. Создание благоприятных экологических и природных условий на территории муниципального образования:
    1) ...;
    2) ...;
    ....
4.8. Применение  новых  эффективных  технических  решений, технологий, материалов, конструкций и оборудования:
     не применяются;
     применяются (какие именно): _________________________________________
5. Информация по объекту:
5.1. Общая характеристика объекта:
___________________________________________________________________________
5.2.  Дата  постройки,  текущее  состояние объекта (только для существующих
объектов):
___________________________________________________________________________
5.3. Информация о собственнике объекта:
___________________________________________________________________________
                 (к заявке приложить документы (выписку), подтверждающие право собственности)

6. Наличие технической документации:
___________________________________________________________________________
       (указать существующую или подготовленную техническую документацию, приложить копию
                                                                     документации)
7. Ожидаемый срок реализации проекта:
___________________________________________________________________________
                                                         (месяцев, дней)
8. Эксплуатация и содержание объекта:
___________________________________________________________________________

9. Характеристика проекта в соответствии с критериями конкурсного отбора:
___________________________________________________________________________

10. Дополнительная информация и комментарии:
___________________________________________________________________________

Председатель собрания      _____________          __________________
                                                               (подпись)                                  (Ф.И.О.)

"__" __________ 20___ г.